Anamnese Inicial — Elementor (rascunho) - Instituto Essência Materna

Sobre você01 / 27

Nome completo

Digite apenas os números, sem pontos.

Sobre você04 / 27

Endereço

Cidade de nascimento

Orientação sexual

Heterossexual Homossexual Outro

Orientação sexual — Outro

Digite apenas o número em centímetros (cm).

Digite apenas o número em kilogramas (kg) – pode ser aproximado.

Peso antes de engravidar

Sua gestação08 / 27

Digite apenas o número da semana (ex.: 1)

Em qual semana da gestação você está agora?

Qual a data provável do parto?

Sua gestação09 / 27

Você está grávida de quantos bebês?

1 2 3 4

Como sua gestação foi concebida?

Sua gestação10 / 27

Este é o seu primeiro parto?

Sim Não

Você tem filhos?

Não tenho Tenho

Sua gestação11 / 27

Você teve alguma perda gestacional?

Sim Não

Sua gestação12 / 27

Sua gestação é considerada de risco?

Sim Não Não sei

Você iniciou o pré-natal?

Sim Não, mas vou começar Não irei fazer pré-natal

Você é acompanhada por algum(a) obstetra?

Sim, pelo convênio Sim, pelo sistema de saúde Não

Sua gestação13 / 27

Qual tipo de parto você deseja ter?

Parto normal Cesárea Ainda não decidi

Sua gestação14 / 27

Exemplo: hemograma, ultrassons, urina...

Anexe seus exames aqui.

Como você está15 / 27

Você sente ou sentiu algum desses sintomas?

Você sente ou sentiu algum desses sintomas? — Outro

Como você está16 / 27

Em uma escala de 0 a 10, o quanto o medo do parto está presente na sua vida hoje?

Como você está17 / 27

Qual a sua maior preocupação em relação ao parto?

Medo de sentir muita dor Medo de algo dar errado com o bebê Medo de ser ignorada ou desrespeitada pelos profissionais Medo de machucar a região íntima Medo de não saber o que fazer Nenhuma preocupação Outro

Qual a sua maior preocupação em relação ao parto? — Outro

Como você está18 / 27

Você já fez ou faz fisioterapia pélvica?

Nunca fiz Já fiz, mas parei Faço atualmente

Você fuma atualmente?

Sim Fumava, mas parei Nunca fumei

Você consome bebida alcoólica?

Sim Consumia, mas parei Nunca consumi

Você trabalha atualmente?

Sim Não

Como é o seu trabalho na maior parte do tempo?

Quantos litros de água você costuma beber por dia?

Menos de 1 litro Entre 1 a 2 litros Entre 2,1 a 3 litros Mais de 3 litros

Com que frequência você evacua?

Como está a sua libido durante a gestação?

Você teve ou tem algum desses problemas de saúde?

Você teve ou tem algum desses problemas de saúde? — Outro

Você já passou por alguma cirurgia?

Sim Não

Você faz uso de algum remédio?

Sim Não

Você faz uso de algum suplemento?

Sim Não

Você tem alergia a algum medicamento?

Sim Não

Para finalizar25 / 27

Você tem plano de saúde?

Sim Não

Essa informação nos ajuda a adaptar as recomendações do seu diagnóstico de acordo com a sua realidade e não será compartilhada.

Qual é a sua renda familiar aproximada?

Para finalizar26 / 27

Pode selecionar mais de uma opção.

Por onde você busca aprender sobre gestação?

Por onde você busca aprender sobre gestação? — Outro

Pode digitar apenas o @ do instagram ou nome, caso prefira.

Qual é a principal influenciadora ou profissional que você acompanha quando o assunto é gestação, maternidade ou saúde feminina?

Para finalizar27 / 27

Como você conheceu a Dra. Ingridy Soares?

Como você conheceu a Dra. Ingridy Soares? — Outro

Etapa 1 de 2 · Seus dadosLeva 30 segundos

Qual é o seu WhatsApp?

Qual é o seu e-mail?

De quantas semanas você está?

Etapa 2 de 2 · Sua gestaçãoÚltimas perguntas

Em qual país você mora?

Essa é a sua primeira gestação?

Sim Não

Quais são os seus maiores medos em relação ao parto?

Medo de sentir muita dor Medo de algo dar errado com o bebê Medo de ser ignorada ou desrespeitada pelos profissionais Medo de machucar a região íntima Medo de não saber o que fazer

O que você deseja resolver com a fisioterapia pélvica?

Aliviar as dores que me acompanham todo dia Reduzir a ansiedade e os pensamentos que me travam Me preparar de verdade para o parto — sem improvisar Ter confiança de que meu corpo sabe o que está fazendo

O quanto você quer resolver isso agora?

Tem alguma complicação na gestação?

Qual complicação? (opcional)

Nome completo

Endereço

Agende seu diagnóstico gratuito